Binnen het traject wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met je persoonlijke omstandigheden.
Hiervoor is het van belang dat wij van je een aantal persoonlijke gegevens ontvangen.
Deze worden strikt persoonlijk gebruikt en dient als basis tijdens het (vrijblijvende) intakegesprek.
Als blijkt dat je na het intakegesprek geen gebruik wilt maken van onze diensten, dan worden je gegevens uit ons systeem verwijderd.

Je kunt een online-begeleiding kiezen of een persoonlijke begeleiding: Ik ben geïnteresseerd in online-begeleiding
Ik ben geïnteresseerd in persoonlijke begeleiding

Voornaam: *  
Tussenvoegsel:    
Achternaam: *  
Geslacht: Vrouw Man    
Geboortedatum: dd-mm-yyyy *  
       
Straat, Huisnummer  
Postcode, Plaats:  
Land:    
       
Telefoonnr thuis:    
Telefoonnr mobiel:    
Email *
       
Persoonlijke gezinssituatie:    
Heb je kinderen ? Nee Ja    
Aantal kinderen:
Je beroep:    
Werk je op onregelmatige tijden?
       
Huidige gewicht: kg *    
Gewenst gewicht: kg    
Lengte: in cm *    
Middelomtrek: in cm    
Gewenste startdatum: dd-mm-yyyy    
       
Heb je ervaring met afvallen/dieten?: Nee Ja    
Ben je eerder bij ons klant geweest ? Nee Ja    
Waarom wil je (nu) afvallen ? Wat is je grootste uitdaging hierin ?
Ben je vegetariër? Nee Ja    
Heb je een regelmaat in het nemen van maaltijden/snacks:
Wat zijn je zwakke of moeilijke momenten met betrekking tot eten?
Sport je regelmatig ? Zo ja, hoeveel uur per week? in uren per week    
       
Wil je nog iets met ons delen wat belangrijk is om te weten?:
       
Wanneer komt een intake-gesprek het beste voor je uit?:
       
Geef het antwoord op de volgende som: een plus vijf = *(uitkomst in cijfers opgeven)
       

* Verplichte velden



*Ik accepteer deze Algemene Voorwaarden en privacyverklaring.